Hospicjum domowe

Zgłoszenie do hospicjum domowego

Jeżeli Państwa dziecko choruje na bardzo poważne, nie poddające się leczeniu, zagrażające zdrowiu i życiu schorzenie, prawdopodobnie istnieje możliwość skorzystania z pomocy Hospicjum dla Dzieci Dolnego Śląska.

Jeśli są Państwo zainteresowani naszą pomocą, prosimy o przesłanie zgłoszenia wraz z potrzebnymi dokumentami i danymi:

1. kopia ostatniego wypisu szpitalnego i inna dokumentacja medyczna
2. skierowanie do hospicjum
   • w formie e-skierowania – prosimy o przesłanie kodu skierowania i numeru PESEL dziecka. Lekarz powinien zaznaczyć na skierowaniu kod placówki 2181 (hospicjum domowe dla dzieci)
     albo
   • w formie papierowej na druku „Skierowanie do Szpitala”, zawierające:
     1. dane dziecka
     2. rozpoznanie zasadnicze (diagnoza choroby) oraz rozpoznania współistniejące (wraz z kodami ICD 10)
     3. cel – opieka paliatywna i hospicyjna (ICD 9 – 89.06)
3. oświadczenie  dotyczące RODO, które zamieszczone jest poniżej – podpisane przez opiekuna prawnego dziecka
4. dane adresowe i telefoniczne do rodzica/opiekuna prawnego dziecka

Skany wszystkich dokumentów można przesłać na adres:

lub komplet dokumentów można przynieść osobiście do biura Hospicjum albo przesłać pocztą na adres biura.

W razie pytań służymy pomocą pod numerem telefonu:

+48 577 651 036

Warunkiem przyjęcia dziecka pod opiekę naszego hospicjum domowego jest skierowanie wystawione przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza z oddziału szpitalnego:

Oświadczenie:

„Zgodnie z art. 7 RODO (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i pozostającego pod moją opieką pacjenta, w tym w szczególności danych dotyczących stanu zdrowia pacjenta, przez Stowarzyszenie Hospicjum dla Dzieci Dolnego Śląska „Formuła Dobra” z/s we Wrocławiu do celów objęcia pacjenta opieką Hospicjum”

data i podpis rodzica/opiekuna prawnego

 

Prosimy również o zapoznanie się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych w Hospicjum: polityka prywatności

Jeśli dotknie Państwa lub Waszych bliskich problem poważnej choroby nienarodzonego dziecka, prosimy o kontakt z naszym Hospicjum perinatalnym.